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Drôme Ardèche

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La prothèse discale lombaire, une technique chirurgicale peu connue

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Si la technique n’est pas nouvelle, la pose d’une prothèse discale lombaire est peu pratiquée. Explications du Dr Marc Pierunek, chirurgien orthopédiste à l’Hôpital Privé Drôme-Ardèche, l’un des rares spécialistes du rachis à proposer cette prothèse.

Une usure d’origine génétique

La lombalgie, une douleur des vertèbres lombaires, est un des premiers motifs de consulta­tion médicale. Cette douleur est le résultat d’une usure des disques intervertébraux, appelée « discopathie ». Son origine est essentiellement génétique.

Les disques intervertébraux servent d’amortisseurs et de répartiteurs de pression entre les vertèbres ; ils garantissent la mobilité de la colonne vertébrale. Très sollicités, ces disques sont les premiers éléments de la colonne vertébrale à s’user. Cela aboutit à une déshydration, et le disque perd de la hauteur ; il devient moins efficace. Le « pincement discal » entraîne une importante surcharge des articulations postérieures des vertèbres, source majeure des douleurs ressenties par le patient. Le disque le plus à risque se situe entre les vertèbres L5 et S1, également appelée « charnière lombo-sacrée ».

« Environ 90 % des lombalgies sont dues à une dégénérescence de ce disque » explique le Dr Pierunek. Cette usure est bien visible à l’IRM : le disque qui apparaît normalement gris clair devient noir. Les médecins distinguent la lombalgie aiguë, qui dure moins de 4 se­maines, de la lombalgie chronique, qui dure au moins 3 mois.

 

L’arthrodèse, une approche ancienne

Non traitée, une discopathie peut évoluer vers une double et parfois même une triple disco­pathie (atteinte des autres disques), aggravant les douleurs et la problématique. Dans le pire des cas, une arthrose (usure des articulations postérieures) se développe vers 45-50 ans.

L’option chirurgicale est proposée après l’échec des traitements de première intention (an­talgiques, anti-inflammatoires, corticoïdes, myorelaxants, infiltrations) et la kinésithérapie. Elle s’adresse aux patients dont la lombalgie chronique est devenue majeure et invalidante au quotidien. « L’indication opératoire est fonction de la plainte du patient », souligne le Dr Pierunek.

Dans près de 7 cas sur 10, le chirurgien propose une arthrodèse. Cette intervention consiste à bloquer les vertèbres entre lesquelles le disque n’est plus fonctionnel. « Une approche ahurissante, estime le Dr Pierunek. On va bloquer deux vertèbres et donc réduire la mobi­lité ! Résultat : dans près de 40 % des cas, les patients opérés vont décompenser à l’étage du dessus et avoir un blocage partiel de leur rachis lombaire ! »

 

La prothèse discale, seule technique restituant une fonction « physiologique » à la région lombaire

Il existe pourtant une alternative, efficace, fiable et durable : la prothèse discale. Elle consiste à remplacer le disque usé par un disque de polyéthylène pris « en sandwich » entre deux plateaux métalliques. En redonnant de la hauteur au disque, et en utilisant les articulations postérieures du patient, elle restitue une fonction physiologique à la région lombaire.

L’abord se fait par l’abdomen : le chirurgien incise la peau puis écarte les feuillets abdo­minaux et refoule les intestins sur le côté. Il faut alors mobiliser les gros vaisseaux (aorte, veine cave…) qui se trouvent devant les vertèbres pour intervenir sur celles-ci.

« C’est la partie la plus délicate de l’intervention, souligne le Dr Pierunek. Pour limiter le risque d’hémorragie, le chirurgien orthopédiste fait appel à un autre spécialiste, un chirur­gien vasculaire. Ce dernier doit être formé pour apprendre à faire le geste requis. ». Une fois les vaisseaux mobilisés, le spécialiste du rachis ôte le disque usé, redonne de l’espace entre les vertèbres puis insère la prothèse.

Le patient est généralement debout le jour même ou le lendemain. S’ensuivent plusieurs semaines de rééducation avec une équipe pluridisciplinaire spécialisée, pour récupérer la mobilité perdue. Contrairement à l’arthrodèse, cette technique interrompt l’évolution vers une discopathie du disque supérieur. D’ailleurs, depuis 18 ans qu’il pose des prothèses discales, le Dr Pierunek n’a jamais réopéré un patient pour cause d’usure des disques su­périeurs, ni d’usure de la prothèse.

 

Une technique peu proposée en France

En France, seule une poignée de chirurgiens proposent la pose de prothèse discale. « Les chirurgiens spécialistes du rachis sont peu nombreux, et peu maîtrisent la technique », dé­plore le Dr Pierunek. Autre obstacle à son déploiement : la nécessité de former un chirurgien vasculaire pour mobiliser les gros vaisseaux. Le coût de l’intervention, enfin. Alors que les prothèses discales existent depuis 1989 (1999 pour la 2ème génération), elles ne sont rem­boursées par l’Assurance maladie que depuis 2012. Et seul un disque est pris en charge !

La pose de prothèse discale se heurte aussi à sa principale contre-indication : l’arthrose. Un obstacle a priori simple à contourner, en opérant suffisamment tôt les patients lombalgiques chroniques. « Malheureusement, trop souvent, ceux-ci sont adressés aux spécialistes du rachis en dernier recours, après des années d’errance thérapeutique, lorsqu’il est trop tard pour proposer cette solution chirurgicale », s’agace le Dr Pierunek.

 

Arthrodèse postérieure

   Arthrodèse antérieure

 Arthrodèse lombaire

 

 

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